反诉人(本诉被申请人)：__________

　　被反诉人(本诉申请人)：__________

　　案由：______________________

　　_________________________

　　反诉请求：____________________

　　事实与理由：___________________

　　此致_________仲裁委员会

　　反诉人：

　　XXXX年XX月XX日

　　附：证据

　　本反诉状副本___份